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遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司“5·20” 一般觸電事故調(diào)查報告

2021年5月20日14時35分許，遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司發(fā)生一起一般觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120.54萬元。

事故發(fā)生后，彰武縣委、縣政府高度重視,市人大常委會副主任、縣委書記劉江義、代縣長楊家佳分別作出重要指示，要求迅速查明事故原因，深刻吸取事故教訓，強化安全生產(chǎn)主體責任，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全，維護社會穩(wěn)定。

2021年5月20日，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》與《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，縣政府成立了由縣應急局局長皮興泰任組長，縣應急局、縣總工會、縣發(fā)改局、縣公安局及后新秋鎮(zhèn)政府等單位相關人員組成的遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司“5·20” 一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并函請縣紀委成立了追責問責審查調(diào)查組。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查詢問、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，查清了事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，提出了對事故相關單位和相關責任人員的處理建議，提出了事故防范和整改措施�，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況：

遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司由沈陽金山能源股份有限公司(股比71％)、遼寧省節(jié)能技術開發(fā)公司(股比29％)于2002年8月6日共同出資設立，注冊地為彰武縣后新秋鎮(zhèn)北燒鍋村，法定代表人劉文輝。經(jīng)營范圍為：風力發(fā)電；風力發(fā)電設備安裝及技術服務、咨詢；風力發(fā)電技術培訓。

（二）涉事箱變及風機情況：事發(fā)#13風機箱變?yōu)閼敉庥徒�自冷式變壓器（型號YB27-10.5/0.69-900kVA，生產(chǎn)廠家：沈陽昊誠電氣設備有限公司）,高壓10.5kV；低壓0.69kV；兩側盤柜接線（高壓側為快插式肘型電纜頭，低壓側為固定式）。

事發(fā)前#13風機正常運行，#13風機箱變接入二期風機所帶10kV 5號集電線路，10kV5號集電線路帶有6臺箱變（#13、#14、#15、#16、#17、#18）。

事發(fā)后檢查13#箱變及集電線路電纜無異常，絕緣檢測合格，設備無問題。

事發(fā)時#13箱變B相接頭脫開；B相接頭有電弧燒傷痕跡，AC相沒有；箱變高壓側柜門上發(fā)現(xiàn)輕微放電點。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2021年5月20日13時40分許，一值值長孫光華、運檢員田昭營對#13風機箱變進行例行安全巡視。開具電氣第二種工作票（編號ZWDE202105004）開展#13風機箱變例行安全巡視工作，孫光華為工作票負責人（監(jiān)護人），田昭營為工作班成員，工作票許可人為孫振捷。

14時35分到達現(xiàn)場后，孫光華向田昭營交代了本次檢查工作內(nèi)容和注意事項，之后田昭營開始工作。田昭營打開箱變門后，圍繞箱變進行檢查，當田昭營在箱變側面檢查時，突然聽到孫光華呼叫，田昭營迅速從箱變側面轉(zhuǎn)到箱變正面，發(fā)現(xiàn)孫光華蜷縮靠在箱變高壓側柜門上，尚有意識，初步判斷為觸電，田昭營立即打電話通知二值值長韓志立進行集電線路停電（停#13風機箱變電源）。

14時42分，集電線路停電后，箱變高壓側失電，箱變低壓側斷路器失壓保護動作，切斷風機側來電，風機依靠機艙UPS電源收槳、剎車、停機。韓志立通知場長徐達，撥打120急救電話。

14時47分，場長徐達和二值值長韓志立趕到現(xiàn)場，協(xié)助田昭營一同對孫光華進行心肺復蘇。

14時57分，后新秋鎮(zhèn)120急救人員到達現(xiàn)場進行急救，約16時許，孫光華經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120.54萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

孫光華作為工作票負責人（監(jiān)護人），違反操作規(guī)程，參加工作班工作，誤觸箱內(nèi)高壓側B相電纜，導致插頭帶負荷脫開，產(chǎn)生電弧觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）間接原因

1、遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司未完全履行安全生產(chǎn)主體責任，對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓未達到應有的效果，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，是本次事故發(fā)生的間接原因。

2、遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司后新秋風場對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓不到位；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)孫光華的違反操作規(guī)程的行為，是本次事故發(fā)生的間接原因。

3、縣發(fā)改局能源辦未認真履行安全管理職責，未督促加大管理及巡查力度，未對企業(yè)安全生產(chǎn)工作進行有效指導，是本次事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任認定及事故責任者的處理建議

（一）事故相關責任人：

1、孫光華。工作票負責人（監(jiān)護人），違反操作規(guī)程，參加工作班工作，誤觸箱內(nèi)高壓側B相電纜，導致插頭帶負荷脫開，產(chǎn)生電弧觸電，經(jīng)搶救無效死亡。是此次事故的直接責任者，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。

2、李超。遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司副場長、兼職安全員，對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查時，未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能發(fā)現(xiàn)孫光華的違反操作規(guī)程的行為，對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓不到位，在此次事故中負有次要責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項之規(guī)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項之規(guī)定，對李超做出罰款11000元的行政處罰。

3、徐達。遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司場長，負責公司的全面工作，未能有效實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，在此次事故中負有領導責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規(guī)定，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，發(fā)生一般事故的，處以上一年年收入百分之三十的罰款，對徐達作出罰款14436元的行政處罰。

4、張志鈺。縣發(fā)改局能源辦公室主任，負責能源項目的安全監(jiān)督管理工作，未認真履行安全管理職責，未有效督促企業(yè)加大管理及巡查力度，未對企業(yè)安全生產(chǎn)工作進行有效指導。建議縣發(fā)改局對其嚴肅批評教育，并在全局通報。

（二）事故相關責任單位：

遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司。該公司未完全履行安全生產(chǎn)主體責任，對員工的安全生產(chǎn)教育、培訓未達到應有的效果，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，在此次事故中負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》百零九條第（一）項之規(guī)定，對遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司作出罰款二十八萬元的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）遼寧彰武金山風力發(fā)電有限責任公司召開一次全體職工安全生產(chǎn)會議，通報本次事故，讓員工從此次事故中深刻吸取教訓，引以為戒，堅決防范和遏制類似事故再次發(fā)生。同時，金山公司要進一步完善和嚴格落實安全生產(chǎn)責任制、安全操作規(guī)程（特別是有關帶電作業(yè)時絕緣勞動保護用品的佩戴方面）及各項規(guī)章制度，加強安全隱患排查整治，加強安全生產(chǎn)培訓教育，提高從業(yè)人員對事故預防等知識的掌握，提高企業(yè)員工的安全意識和應急處置能力。

（二）縣發(fā)改局能源辦召開一次風電企業(yè)安全生產(chǎn)專題工作會議，通報事故情況，吸取事故教訓。加大對本行業(yè)、本領域企業(yè)的管理力度，對重點企業(yè)、重要生產(chǎn)環(huán)節(jié)的生產(chǎn)安全緊抓不放，進一步強化落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任。結合此次事故的教訓，舉一反三，對所管轄風電企業(yè)進行安全檢查和隱患排查，防止類似事故的發(fā)生。